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证据联系实践:手把手教你髋关节骨关节炎运动训练

发布者:泽澳医疗    发布时间:2016-09-01

骨是关节炎中最常见的类型之一,表现为关节的进展性退行性变,通常影响的关节包括手、膝和。骨关节炎的影像学表现包括关节间隙的狭窄、软骨下硬化和骨赘形成。而关节软骨的丢失通常会伴随滑膜炎症、关节囊增厚和肌无力。骨关节炎是导致残疾的主要原因之一,尤其多见于老年群体,伴随症状还包括疼痛和功能受限。 
     髋关节是下肢的主要负重关节,老年群体经常受到髋关节炎的困扰。教育、运动和控制体重是被认为是髋关节炎治疗计划的核心组成部分。在开始药物治疗之前,首先需要注重上述三个方面的执行情况。当确有需要进行药物治疗时,首选的是对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药,在严重疼痛反复发作的患者中,可选择阿片类药物。在经过各种保守治疗但仍然效果不佳并存在严重功能障碍的患者中,则需要进行关节置换。 
     针对髋关节炎的运动治疗主要目的改善肌肉力量、关节活动范围、躯体功能和有氧能力,既往已有研究者对既往文献进行分析在 Cochrane 上发表系统综述。那么如何将基于循证医学的训练方案用于临床工作中真实的患者,来自于澳大利亚墨尔本大学的 Bennell 等将证据和临床实践相结合,将他们的工作撰写成文,发表在 Phys Ther 2016 年 4 月的在线期刊上。 
病史回顾

     71 岁的 J 女士既往有 10 年的双侧髋病史,右侧更为严重。症状起初稳定,但是在过去的 10 个月中却呈现进行性加重。J 女士是一名护士,平素活动量较大,2 年前退休后活动量较前明显减少,体重也增加了 5 kg,她目前体重为 65.8 kg,BMI 为 26.89 kg/m2。 
J 女士独自一人居住,日常家务(如吸尘、换床单和清洗浴室等)完成略有困难,在 6 个月前她由于疼痛而停止了草地滚球运动。J 女士的 VAS 评分(0~100 分)为 40 分,她自觉在进行下述活动时疼痛会明显加重:上下楼梯、需要蹲站或跪位完成的活动、10 分钟以上的步行和长时间站立(10 分钟以上)。而在休息、热敷、服用对乙酰氨基酚或塞来昔布后疼痛可明显缓解。影像学检查提示 J 女士存在中度右髋关节骨关节炎,伴右髋关节上外侧关节间隙减少和骨赘形成。 
     物理治疗师对 J 女士进行的评估包括髋关节活动范围、肌肉力量(伸膝、屈伸髋、髋外展和髋内外旋)、步行和上下楼梯评估等。评估结果提示 J 女士双侧髋关节活动范围无受限,但双侧臀肌力量减弱,6 分钟步行距离为 428 米,计时站立 - 步行时间为 9.2 秒。髋关节残疾和骨关节炎预后评分(HOOS)的结果如下:疼痛、症状、日常生活活动能力和运动娱乐功能都为中度受限,而髋关节相关的生活质量为重度受限。 
     J 女士的治疗目标是在可以耐受的疼痛范围内完成每周一次的草地滚球运动,体重控制在 60 kg,轻微疼痛下步行 30 米及以上。 
     如何将 Cochrane 系统总数的结果用于指导 J 女士的治疗?

     根据 PICO(患者、干预方式、比较因素和结果)的模式,J 女士的治疗师提出了如下问题。运动训练(与不进行运动训练相比)是否能给这位 71 岁的髋关节骨关节炎的女性患者带来获益,能否缓解其关节疼痛并改善体力活动和生活质量?让我们来看一下应用 PICO,是否能回答上述问题。 
      1.患者 
      在 Cochrane 系统综述中,纳入分析的患者群体是根据美国风湿病学会诊断标准或根据影像学表现确诊为髋关节骨关节炎的患者。而 J 女士恰术语是该综述的目标患者群体。 
辽宁11选5走势图       2.干预方式

      荟萃分析中所关注的主要是通过运动训练来缓解髋关节相关症状。鉴于近期关于骨关节炎的临床研究所关注的是减轻体重、改善功能和增加自我管理策略,而研究结果提示通过上述方案至少需要 6 个月才能促进患者做出长期的行为改变。因此,J 女士的方案为为期 9 个月的治疗,分为 4 个阶段,第一阶段中训练时间为 90 分钟,之后则为 60 分钟。 
      J 女士初始治疗的重点为肌肉力量训练,尤其是臀肌的力量。训练方式包括桥式运动、侧卧位髋外展力量训练、坐 - 站训练(黄色赛乐弹力置于膝上),以及站立位伸髋力量训练。每组动作需完成 15 次,每天进行两次训练,一周至少 3 天。 
      之后可根据患者完成情况逐渐增加训练难度,如单腿桥式运动、靠墙等长髋外展力量训练、利用黄色赛乐绷带进行抗阻髋外展和后伸力量训练,以及单腿蹲站训练。 
      除力量训练以外,J 女士还进行每周 2 次的功率自行车训练,起始强度为 5 分钟的最小阻力,继之以 20 分钟的间歇训练(30 秒抗阻继之以 30 秒恢复)。 
      步行训练的初始方案是每周 3 次每次 20 分钟步行训练(1 分钟步行,4 分钟休息,重复 4 次),之后则增加至每天 40 分钟的步行训练。 为了鼓励 J 女士坚持训练,治疗师嘱其填写训练日记。 
      3.比较因素

      根据荟萃分析的结果,结合 J 女士平时静态生活方式,J 女士的治疗方案是依据其对治疗的期望、运动爱好和其他情况所制定。 
      4.结果

辽宁11选5走势图       荟萃分析中对结果的评价指标皆为患者自我观察的结局变量,包括髋关节疼痛、自我观察的功能状态和生活质量。在 J 女士的评估中,除了上述三项结果之外,治疗师也对她的体重、步态和 6 分钟步行训练进行了评估。 患者的治疗的反应如何?

      在经过为期 9 个月的训练之后,J 女士达到了她的目标。她可以再次开始每周一次的草地滚球运动,在运动之后也仅有轻微不适。她可以在平地步行 40 分钟,不伴明显疼痛。她的体重减少了 5.2 kg,体重减轻至 60.6 kg(BMI 达到了 25.22 kg/m2)。J 女士的预后与荟萃分析中患者群体的预后相似。此外,J 女士的步态、6 分钟步行距离和计时站立 - 步行时间也都得到了改善。 荟萃分析的结果是否适用于我们的患者?

      该荟萃分析的患者群体为确诊为髋关节骨关节炎的患者,荟萃分析中患者的平均年龄为 66 岁,年龄范围为 37~92 岁,因此可以根据荟萃分析的标准来判断临床工作中的患者是否属于该群体。 
      Cochrane 荟萃分析的启示 
      髋关节骨关节炎的患者可得益于运动训练,从而改善疼痛和其活动能力。需要关注患者在训练过程中的依从性。但是在治疗方案的制定上,如训练频率、强度、维持时间和实施方式上则需要量体裁衣,制定个体化的治疗方案。

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